Yara
Yara — mexaniki təsirdən dəri və selikli qişaların, bədən boşluğunda yerləşən üzvlərin: ürək, ağciyər, qaraciyər, mədə-bağırsaq, böyrəklər, sidik kisəsi və s. tamlığının pozulmasıdır. Mexaniki zədə kəsici, deşici alətlərlə törənirsə və dəri tamlığı pozulursa, bu yaradır. Məsələn, qarına vurulan bıçaqla dəri tamlığı pozulur, mədənin divarında, qaraciyərin parenximasında yara törənir. Qarnın küt zədələnmələri zamanı dəri tamlığı pozulmur və yalnız dalağın zədələnməsi qanaxmaya səbəb olur, bu zaman söhbət yaradan deyil, dalağın cırılmasından getməlidir.
Yaranın 3 əsas əlaməti vardır: ağrı, qanaxma, yara səthi.[1]
Yaralar əmələgəlmə səbəblərinə, toxumaların zədələnmə xüsusiyyətinə, infeksiyalaşma ehtimalına, yara kanalının bədən boşluqlarına münasibətinə və s. görə təsnif olunur.
Əmələ gəlməsinə görə bütün yaralar 2 qrupa bölünür: məqsədyönlü və təsadüfi yaralar.
Məqsədyönlü yaralar — özləri də 2 qrupa bölünür: tibbi və kriminal yaralar (müharibələr, qəsd, intiqam, intihar).
Tibbi yaralara — cərrahi kəsiklər zamanı törənən yaralar aiddir. Bu yaralar müalicə və diaqnostik məqsəd üçün aseptik şəraitdə, tam ağrısızlaşdırma və ciddi hemostazla törədilir. Əməliyyat qurtardıqdan sonra yara səthi qat-qat tikilir və bütün anatomik toxumaların tamlığı bərpa olunur, yara əlamətləri tamamilə ləğv olunur, bu yaralar adətən birincili sağalır.
Kriminal yaralar — müxtəlif zəmində digər insan tərəfindən qəfil törədilən yaralardır. Özünəqəsd yaraları — insan öz bədənində intihar məqsədilə (ölmək) törədir.
Zədələnmiş toxumaların xüsusiyyətindən, zədələyici alətin növündən və quruluşundan asılı olaraq yaralar aşağıdakı növlərə: kəsilmiş, deşilmiş, əzilmiş, cırılmış, didilmiş, çapılmış, dişlənmiş, zəhərlənmiş, odlu silah, müştərək, qarışıq (kombinə) və s. bölünür.
Odlu silah yaraları — öz yerli anatomik quruluşuna və infeksiyalaşma dərəcəsinə görə digər yara növlərindən fərqlənir. Bütün soyuq silah yaralarında iki zədələnmə məhəlləsi olur: yara kanalı və kanal boyu toxumaların travmatik nekrozu[1].
Odlu silah yaralarında isə 3 məhəllə mövcuddur:
— bilavasitə yara kanalı — bu kanalın sonunda güllə enerjisini tam itirib qala bilər, kanalda yad cismlər, dağılmış və yaşama qabiliyyətini itirmiş toxumalar, qan laxtaları və mikroblar olur.
— travmatik nekroz məhəlləsi — güllənin toxumalara verdiyi kinetik enerji, yəni istilik hesabına yaranır. Tam və natamam nekrozlaşmış, qan hopmuş toxumalardan ibarət olur. Bu qatın qalınlığı 2 sm-ə qədərdir.
— molekulyar silkələnmə məhəlləsi — hüceyrədaxili metabolik və struktur dəyişikliyə uğramış toxumalardan ibarət olub ikinci məhəllədən 5–7 sm məsafədə toxumaları əhatə edir. Bu məhəllədə qan dövranı və qaz mübadiləsinin pozulması ilə əlaqədar infeksiyanın inkişafı, toxumaların nekrozlaşması ehtimalı çox olur. Bu məhəllənin olması odlu silah yaralarının kliniki gedişini və sağalmasını çətinləşdirir.
Odlu silah yaraları çox vaxt müştərək xarakterli olur. Yüksək kinetik enerjiyə malik güllə iki boşluğu deşib keçir (müştərək köks və qarın yaralanması), sümükləri, iri damar-sinir dəstəsini parçalayır. Toxumalarda müqavimətə rast gəldikcə güllə istiqamətini dəyişir və yara kanalında əyriliklər əmələ gəlir. Odlu silah yaraları bütün hallarda yaranın infeksiyalaşması ilə fəsadlaşır. Geniş toxuma sahəsi nekrozlaşır, güllə üzərində olan yağlı çöküntü, yara kanalına daxil olmuş paltar parçası, yad cisimlər, torpaq, ot-saman, çoxsaylı bakteriyalar yaranın irinləmə ehtimalını xeyli artırır. Yara kanalına havanın daxil olmaması anaerob infeksiyanın inkişafı üçün şərait yaradır[1].
Yara kanalının quruluşuna görə odlu silah yaraları 3 qrupa bölünür:
Deşib keçən odlu silah yaraları — yara kanalının giriş və çıxış dəlikləri olur. Daxil olan güllə (qəlpə) toxumaları müəyyən dərinlikdə yarıb xaricə çıxır.
Kor güllə yaraları — yara kanalının yalnız giriş dəliyi olur. Toxumaların müqavimətinə rast gələn güllə malik olduğu kinetik enerjini tam itirdikdən sonra yara kanalının dibində dayanır.
Toxunub keçən yara — güllə dəri, dərialtı toxumalardan keçib bədən boşluqlarının divarını zədələyir, boşluğa isə keçmir. Yaralar mikrobların keçməsi, çoxalması və kliniki gedişinə görə 3 qrupa: aseptik, infeksiyalaşmış, irinli yaralara bölünür. Bu təsnifatın müalicə taktikası üçün əhəmiyyəti böyükdür[1].
Yaralar quruluşuna görə: sadə və mürəkkəb olurlar.
Sadə yaralar — dəri, dərialtı və əzələlərin zədələnməsi ilə məhdudlaşır.
Mürəkkəb yaralar — dərin toxumalarda yerləşən sümük, sinir, damar dəstəsinin və yaxud bədən boşluqlarında (döş, qarın) yerləşən üzvlərin zədələnməsi ilə müşahidə olunur. Mürəkkəb yaraların düzgün diaqnoz qoyuluşu və müalicəsi müəyyən çətinliklərlə müşayiət olunur.
Yara kanalının bədən boşluqlarına münasibətinə görə — yaralar daxilə keçən (nüfuz edən) və keçməyən (nüfuz etməyən) olmaqla iki yerə bölünür. Yaralar yerləşməsinə görə bədənin müxtəlif nahiyələrində — başda, boyunda, sifətdə, gövdədə, döş, qarın nahiyəsində, yuxarı və aşağı ətraflarda ola bilər.
Yaralar sayına görə tək və çox olur. Çoxsaylı yaralar bədənin müxtəlif nahiyələrinə səpələnir. Qarışıq-kombinə olunmuş yaralar — mexaniki və digər yollarla törənmiş yaralara başqa amillər təsir göstərərsə (yüksək hərarət — yanıq, aşağı hərarət — donma, kimyəvi və radioaktiv maddələr) belə yaralar qarışıq-kombinə olunmuş yaralar adlanır[1].
Yara törədildiyi andan sağalana qədər yarada və bütövlükdə bədəndə gedən dəyişikliklərə yara prosesi deyilir. Şərti olaraq bu proses yerli (yarada) və ümumi (bədəndə) dəyişikliklərə bölünür. Bilavasitə yara sahəsində törənən dəyişikliklər — yaranın özündə və ətraf toxumalarda gedən kompleks dəyişikliklərdən ibarət olub, sağalma adlanır. Yaranın sağalması 3 mərhələdə gedir: iltihab mərhələsi, yaranın yaşama qabiliyyətini itirilmiş toxumalardan təmizlənməsi, regenerasiya. Yaranın sağalması iki quruluşda tamamlanır: regenerasiya və reparasiya.
Sağalması üçün yara səthində 3 əsas proses gedir:
Fibroblastların kollageni əmələ gətirməsi — makrofaqlar tərəfindən aktivləşdirilmiş fibroblastlar zədələnmiş toxuma səthinə keçir və fibronektinin iştirakı ilə fibrilyar quruluşlarla birləşir, hüceyrəarası birləşmələri — toxuma matriksini və o cümlədən kollagen sintez edirlər. Kollagen hesabına toxuma defekti dolur və çapığın formalaşması prosesi gedir.
İltihab məhəlləsində katabolik dəyişikliklər anabolik dəyişiklikləri üstələyir, regenerasiya mərhələsində isə anabolik dəyişikliklər güclənir. Toxumaların çatışmaması — fibroblastların hasil etdiyi kollagen çatışmayan toxumaların yerini doldurub, əmələ gələn çapığı möhkəmləndirir. Yara səthinin epitelizasiyası — yara kənarlarından hər tərəfdən epiteli hüceyrələri bölünərək çoxalır və yara səthinə doğru yayılır. Yara səthini tam örtən epitel örtüyü mikrobların zədələnmiş toxumaya sonrakı daxil olmasının qarşısını alır. Epitel örtüyü yara səthini tam örtmədikdə dəri köçürməklə yara səthi bağlanılır. Yarada olan fibroblastların dartılması və qısalması hesabına yara səthi tədricən kiçilir, yəni yara kontraksiyası baş verir. Yara səthindəki bu dəyişikliklər müəyyən ardıcıllıqla gedir və yaranın sağalma mərhələlərini təşkil edir[1].
Bu prosesdə fermentlər və qanın formalı elementləri mühüm rol oynayır. Artıq birinci gündən başlayaraq yara ətrafı toxumalarda və eksudatda leykositlər, 2–3 gündən sonra isə limfositlər və makrofaqlar peyda olur.
Neytrofil leykositlər — mikrobları, həyat qabiliyyətini itirmiş hüceyrələri, yara möhtəviyyatını faqositoza uğradır, daha doğrusu, hüceyrə xarici proteolizi gücləndirir, nekrozlaşmış toxumanı əridir və iltihabın mediatorlarını ifraz edir.
Yara səthində olan makrofaqlar — fermentlər hasil etməklə bərabər, leykositlər tərəfindən hissəvi məhv edilmiş nekrotik toxumaları, məhv olmuş neytrofil leykositləri, bakteriyaların parçalanma məhsullarını faqositoza uğradır və ümumi reaksiyalarda da iştirak edirlər. Yara səthində olan limfositlər isə immun reaksiyalarının törənməsində iştirak edir.
Yara prosesinin fəsadsız gedişində 5–6 günə qədər iltihabi proseslərin çox hissəsi sönür və sağalmanın növbəti regenerasiya mərhələsi başlayır.
Regenerasiya mərhələsi — bu mərhələ yaralanmanın 6–14 gününə qədər davam edir. Yarada iki əsas dəyişiklik baş verir. Yara səthi kollagen toxuma ilə örtülür və yeni qan-limfa damarları əmələ gəlməyə başlayır. Yara səthində neytrofillər azalır, onların yerini fibroblastlar tutur.
Fibroblastlar — birləşdirici toxuma hüceyrəsi olub, hüceyrədaxili matriksin makromolekullarını hasil və ifraz edir. Bundan başqa, onlar sitokininlər hazırlayır. Fibroblastların əsas böyümə amili İL-2 reseptorlara malikdir. Yaraların sağalmasında fibroblastların əsas rolu birləşdirici toxuma kompleksləri sintez etməkdən, kollagen və elastiki lifləri qorumaqdan ibarətdir. Yara səthində kollagenin əsas kütləsi regenerasiya mərhələsində törənir.
Eyni zamanda yara səthində qan və limfa axını yaxşılaşır, bununla da, oksigenə çox ehtiyacı olan fibroblastların qidalanması təmin olunur. Kapillyarların ətrafına toplanmış nəhəng hüceyrələr onların proliferasiyasına yardım edir. Yarada gedən biokimyəvi dəyişikliklər — toxuma turşuluğunun azalması, kalsium ionlarının artması, kalium ionlarının azalması və mübadilənin zəifləməsi müşahidə olunur. İltihab prosesi sönür, ifrazat azalır və ödem çəkilir. Yara səthində çapıq toxumasının əmələ gəlməsi və formalaşması — bu mərhələ yara əmələ gələndən 15 gün keçdikdən sonra başlayıb, 6 aya qədər davam edir. Tədricən fibroblastların və digər hüceyrələrin sintetik aktivliyi dayanır. Əsas dəyişikliklər yara səthində elastiki liflər şəbəkəsi və ayrı-ayrı kollagen dəstələri arasında köndələn əlaqələri qurmaq yolu ilə əmələ gələn çapıq toxumasının möhkəmlənməsinə yönəlir. Yara prosesinin başlandığı vaxtdan tam sağalana qədər yarada gedən keyfiyyət və kəmiyyət dəyişikliyinə baxmayaraq, sağalma prosesi 3 növ olur: yaranın birincili, ikincili və qartmaq altında sağalması[1].
Birincili sağalma kənarları bir-birinə yaxınlaşdırılmış, yapışmış (tikişlərlə) cərrahi əməliyyatdan sonrakı və yaxud cüzi infeksiyalaşmış təsadüfi yaralarda baş verir. Yara qısa müddətdə zərif və möhkəm çapıqla sağalır. Yara divarları arasında qalan və fəaliyyət göstərən mikroblar, yad cismlər, nekrotik toxumalar, limfa, qan və qan laxtaları irinli fəsadların törənməsinə və birincili sağalma prosesinin pozulmasına səbəb olur. Bu cür yaralar ikincili sağalır[1].
İkincili sağalma irinləmə, qranulyasion (dənəvər) toxumanın inkişafı ilə baş verən sağalmadır. Bütövlükdə irinləmiş yara səthi nekrotik toxumalardan və canlı mikroblardan təmizlənib, dənəvər toxuma ilə örtülməklə ikincili sağalır. İkincili sağalma yara səthində patogen, toksin ifraz etmək qabiliyyətinə malik mikrobların, geniş yara səthinin və dəri defektinin, yad cismin, qan laxtasının, həyat qabiliyyətini itirmiş toxumaların olmasından və bədənin ümumi ağır vəziyyətindən asılıdır[1].
Yaraların ikincili sağalması biri digərindən fərqlənən 3 mərhələdə gedir.
Birinci mərhələdə — iltihab əlamətləri daha çox olur və yaranın təmizlənməsi ləng gedir. Yara səthi həyat qabiliyyətini itirmiş toxumalardan təmizləndikdən sonra yara səthində böyük defekt — canlı toxuma çatışmazlığı yaranır və sağalmanın ikinci mərhələsi — regenerasiya mərhələsi, yəni həmin boşluğu dolduran və yaşama qabiliyyəti olan yeni dənəvər toxuma əmələ gəlməyə başlayır. Yara səthinə yaxın kapillyar şəbəkə daxilindəki təzyiq hesabına kapillyarların divarından yara dibinə və səthinə doğru yeni kapillyarlar qabarır və bu kapillyarlar yara səthində birləşmək üçün qarşı divara rast gəlmədiyindən qatlanaraq ilgək əmələ gətirib, geriyə-inkişaf etdiyi divara qayıdır. Bu ilgəklər arasına kapillyarlardan qanın formalı elementləri keçir, birləşdirici toxumanın inkişafını törədən fibroblastlar yaranır. Beləliklə, yara boşluğu birləşdirici toxuma ilə zəngin al-qırmızı, cüzi toxunulmaqla qanayan dənəvər toxuma ilə dolur.
Dənəvər toxuma — hər birinin özünəməxsus fəaliyyəti olan 6 təbəqədən ibarətdir: Səthi qat — leykositlərdən və örtük hüceyrələrindən ibarət olub, dənəvər toxumanın üzərini epitel örtüyü qapayana qədər fəaliyyət göstərir;
Damar ilgəkləri qatı — yara sağalana qədər bu qata paralel kollagen lifləri törənir;
Şaquli damar qatı — damar önü elementlərdən və amorf aralıq maddədən ibarət olur. Bu qatın hüceyrələrindən fibroblastlar törənir. İkincili sağalmanın erkən dövründə bu qat daha çox nəzərə çarpır;
Yetişən qat — əvvəlki qatın daha dərin hissəsidir. Burada damarətrafı fibroblastlar üfüqi vəziyyət alıb damarlardan uzaqlaşır. Onlar arasında kollagen və arqirofil liflər inkişaf edir. Bu qat çox müxtəlif hüceyrəli quruluşu ilə seçilərək, bütün sağalma dövrü eyni səviyyədə qalır.
Üfüqi fibroblastlar qatı — əvvəlki qatın bilavasitə davamı, təkhüceyrəli elementlər və kollagenlə zəngin olub tədricən qalınlaşır. Fibroz qat — yetkin birləşdirici toxumadan ibarətdir[1].
Yaraların müalicə prinsipləri eyni qaydada aparılır. İlk yardım zamanı üç əsas şərtə mütləq əməl olunmalıdır: müşahidə olunan kəskin tənəffüs çatışmazlığının aradan götürülməsi, qanaxmanın dərhal dayandırılması və yaranın infeksiyadan mühafizə olunması. Aseptik yaralar bir neçə günə tamamilə sağalır. Yaraların sağalma müddəti onların yerləşdiyi nahiyədən, yerli qan dövranının vəziyyətindən asılıdır: baş, sifət və boyunun yumşaq toxumasının yarası 3–5; bazu, said, əlin yaraları 6–7; köks və qarın yaraları 8–10 gün müddətində sağalır. Aşağı ətrafda, xüsusən pəncədə qan dövranı nisbətən zəif olduğu üçün yaralar 11–12 günə sağalır. Yaraların sağalma müddətinə yaş, qanitirmə və yanaşı xəstəliklər də təsir edir[1].
İnfeksiyalaşmış yaranın təmizlənməsi və qısa müddətdə sağalması üçün yara birincili işlənməlidir. Yaranın birincili cərrahi işlənməsi — aşağıdakı ardıcıllıqla icra olunmalıdır: əməliyyat stolu üzərinə uzanmış xəstənin qana bulaşmış sarğısı yara səthindən götürülür. Yara kənarının tük örtüyü iti ülgüclə qırxılır. Fizioloji məhlul axını ilə yara səthi yuyulur, gözlə görünən yad cisimlər (paltar parçası, şüşə, taxta, ot, saman) xaric edilir və qurudulur. Yara ətrafı dəri örtüyü antiseptiklərlə (povidon yod, spirt) silinib təmizlənir, mikrobsuzlaşdırılmış mələfələrlə örtülür. Yara nahiyəsinə ağrısızlaşdırma məqsədilə anestetik (0,5–0,25% novokain məhlulu) yeridilir. İti skalpellə yara kənarı və divarları 0,5 sm enində kəsilir və yara səthində olan mikroblar, həyat qabiliyyətini itirmiş toxumalarla birgə xaric edilir. Yaranın dibini boşluqlu üzvlərin, qan damarlarının divarı təşkil edərsə, yara dibi kəsilmir. Yara sifətdə, başda, əldə olarsa dəri kənarı kəsilmir, yalnız yaşama qabiliyyətini itirmiş toxumalar xaric edilir. Bu qayda ilə işlənmiş yaranın infeksiyalaşma dərəcəsindən asılı olaraq birincili tikilməsinə aşağıdakı qaydada fərdi yanaşılmalıdıır:
Yaranın qat-qat tikilməsi — kiçik, səthi, az çirklənmiş, sifətdə, boyunda, çiyin qurşağında və yuxarı ətraflarda olan kəsilmiş, deşilmiş yaralara birincili tikiş qoyulmalıdır[1].
Yara dibində drenaj saxlanılmaqla yaranın tikilməsi — geniş yara səthi, yaraların irinləməsi ehtimalı olarsa, baldırda və pəncədə yerləşərsə, yaranın işlənməsi 6–12 saat sonra icra edilərsə, yaranın sağalmasına mənfi təsir göstərə biləcək yanaşı xəstəliklər (şəkərli diabet, qızılyel) olarsa yarada drenajlar saxlanılmaqla tikiş qoyulmalıdır.
Yaranı tikmək olmaz — 24–48 saatdan sonra, dişlənmiş, çox geniş cırılmış, didilmiş və əzilmiş, torpaqla örtülmüş yara, yanaşı xəstəliklər olanlarda, baldırda və pəncədə yerləşən yaralarda və odlu silah yaralarında yaranın səthi açıq saxlanılmalıdır.
Yaranın birincili işlənməsinin növləri — Yara törədildiyi andan birincili işləməyə məruz qaldığı vaxta qədər müddət nə qədər qısa olarsa yaranın birincili işlənməsi və qat-qat tikilməsi ehtimalı daha yüksək olur[1].
Birincili işlənmə erkən, təxirəsalınmış, gecikmiş olur.
Yaranın erkən birincili işlənməsi — yara törəndikdən 24 saat keçənə qədər icra olunmalıdır. Yaraya birincili tikiş qoyulur. Dərialtı toxuma geniş zədələndikdə 24–48 saat yarada drenaj saxlanılır, sonra isə xaric edilir. Yaraların müalicəsi birincili sağalmadakı kimi davam etdirilir.
Yaraların təxirə salınmış birincili işlənməsi — yara törəndikdən 24–48 saat ərzində icra olunur. Bu müddətdə yarada ödem və digər iltihab əlamətləri özünü büruzə verir. Yara kanalına seroz bulanıq maye toplanır. Yara kənarları açıq saxlanılır və antibiotiklərlə müalicə başlanır. Yara təmizləndikdən sonra birincili təxirəsalınmış tikişlər qoyulur.
Yaranın gecikmiş birincili işlənməsi — yara törədildikdən 48 saat keçdikdən sonra, yarada irinli iltihab başlananda icra olunur. Yara səthi açıq saxlanılır, geniş spektrli antibiotiklər təyin edilir. Yara səthi antiseptiklərlə hər gün yuyulur, irinli iltihab söndükdən sonra 7–20-ci günlərdə yara səthi dənəvər toxuma ilə örtüldükdə erkən ikincili tikişlər qoyulur. Yara səthi yod, spirtlə silinib, aseptik sarğı qoyulur.
Xəstənin çox ağır vəziyyəti — terminal vəziyyət (III dərəcəli şok) və yarada infeksiyanın başlanması birincili işlənməyə əks-göstərişdir[1].
Tikiş növləri — yaraların qısa müddətdə sağalmasının əsas şərtlərindən biri də yara kənarlarının tikişlərlə yaxınlaşdırılmasıdır.
Birincili tikişlər — təzə cərrahi yaralara, yaranın birincili işlənməsindən sonra infeksiyalaşma ehtimalı olmayan təsadüfi yaralara qoyulur.
Təxirəsalınmış birincili tikişlər — yaranın irinləmə ehtimalı, infeksiya əlamətləri söndükdən sonra 1–5 gün ərzində qoyulur.
İkincili tikişlər — ikincili sağalmış yaranın səthi irinli ifrazatdan, nekrotik toxumadan təmizləndikdən və dənəvər toxuma ilə örtüldükdən sonra yara boşluğunu kiçiltmək və sağalma müddətini qısaltmaq üçün yaraya ikincili tikiş qoyulur.
İkincili tikiş erkən və gecikmiş olur.
Erkən ikincili tikiş — 6–20 gün ərzində, gecikmiş ikincili tikiş — isə 21 gündən sonra qoyulur[1].