Sepsis

Ümumi olaraq sepsis aşağıdakı formalara bölünür:

• Bakteriemiya – qanda bakteriyaların mövcudluğu
• Sepsis – infeksiya səbəbindən sistemli immun reaksiyası ilə müşayiət olunan vəziyyət
• Piemiya və ya septikopiemiya – bakterial emboliyaların müxtəlif orqanlara yayılması ilə xarakterizə olunan irinli sepsis forması
• SIRS (Sistemli iltihabi cavab sindromu) – infeksiya və ya qeyri-infeksion səbəblərdən yaranan sistemli iltihabi reaksiya

Sepsis həmçinin yaranma səbəbinə və növünə görə təsnif oluna bilər:

• Urosepsis – məsələn, pielonefrit zamanı
• Kateter sepsisi / yad cisim sepsisi – məsələn, venadaxili kateter səbəbindən
• Yara infeksiyası ilə əlaqəli sepsis
• Sümük iliyi çatışmazlığı fonunda yaranan sepsis
• Xolangiosepsis – məsələn, öd daşı xəstəliyi zamanı
• Tonsillogen sepsis – angina və ya digər boğaz infeksiyalarına bağlı
• Endokarditə bağlı sepsis
• Yenidoğulmuşlarda sepsis (neonatal sepsis)
• Kriptogen sepsis - giriş qapısı naməlum olan sepsis

Sepsis, patogen mikroorqanizmlərin və ya onların toksinlərinin qan dövranına daxil olması nəticəsində yaranır. Normal şəraitdə bədənin immun sistemi bu həyati təhlükəli proseslərin qarşısını ala bilir. Lakin sepsisin inkişaf etməsi üçün adətən müəyyən əlverişli faktorların birgə təsiri tələb olunur. Bu faktorlara aşağıdakılar daxildir:

• Pozulmuş immun müdafiə
• Yüksək miqdarda patogenlə baş verən kütləvi infeksiya
• Patogenlərin artmış virulentliyi
• İnkişaf etmiş infeksiyanın sərhədləşdirilməsinin çətin olduğu bədən nahiyələri (məsələn, qarın boşluğu)

Sepsisin ilkin mərhələsində (müalicə olunmadıqda) hipodinamik başlanğıc mərhələsi ("soyuq şok") müşahidə olunur. Bu mərhələnin əsas əlamətləri hipotoniya, aşağı ürək atım fraksiyası və artmış sistemik damar müqavimətidir.

Daha sonra iltihabi mediatorların təsiri ilə damarların genişlənməsi (vazodilatasiya) baş verir və sistemik damar müqaviməti azalır. Hiperdinamik şok mərhələsində nisbi intravaskulyar həcmin azalması meydana çıxır. Bəzi hallarda damar keçiriciliyinin artması əlavə olaraq mütləq həcmin azalması ilə nəticələnir. Bu mərhələnin tipik xüsusiyyəti kompensator olaraq artırılmış ürək atım həcminin olmasıdır. Bununla belə, yüksəlmiş katexolamin səviyyəsi, pozulmuş miokard mikrosirkulyasiyası və azalmış kardial β-reseptor həssaslığı nisbi ürək çatışmazlığına (akut septik kardiomiopatiya) səbəb olur.

Bəzi xəstələrdə sepsisin gedişatı zamanı hipodinamik şok mərhələsinə dekompensasiya baş verə bilər: ürək atım həcmi azalır, damar müqaviməti yenidən artır.

Müalicə olunmadıqda mikrosirkulyasiya pozğunluğunun səbəb olduğu toxuma hipoksiyası, xüsusilə ağciyərlər, böyrəklər və qaraciyər olmaqla, poli-orqan çatışmazlığına gətirib çıxarır.

Sepsis müxtəlif mikroorqanizmlər tərəfindən yarana bilər. Sepsisin əsas törədiciləri tez-tez rast gəlinmə sırasına görə aşağıdakılardır:

• Staphylococcus aureus
• Escherichia coli
• Klebsiella, enterobacter, serratia cinslərinə aid bakteriyalar
• Pseudomonas növləri
• Streptococcus viridans, streptococcus faecalis və streptococcus pneumoniae

İmmunsupressiya olunmuş xəstələrdə mümkün törədicilərin spektri əhəmiyyətli dərəcədə genişlənir, çünki normal şəraitdə patogen hesab olunmayan mikroorqanizmlər belə bu xəstələrdə infeksiya törədə bilər.

Sepsisin əsas simptomları aşağıdakılardır:

• Hərarətin dəyişməsi – qızdırma (>38°C) və ya hipotermiya (<36°C)
• Ürək döyüntüsünün sürətlənməsi (taxikardiya) – >90 vurğu/dəqiqə
• Tənəffüs sürətinin artması (taxipnoe) – >22 nəfəs/dəqiqə və ya hiperventilyasiya
• Arterial təzyiqin düşməsi (hipotoniya) – sistolik təzyiq <90 mmHg
• Şüur dəyişiklikləri – konfüziya, dezorientasiya və ya şüurun bulanması
• Laborator göstəricilərində dəyişikliklər – leykositoz, leykopeniya və ya infeksiya göstəricilərinin (CRP, PCT) yüksəlməsi

Ağır hallarda poli-orqan çatışmazlığı, hipoksiya və koaqulopatiya inkişaf edə bilər.

Klinik və orqan spesifik müayinələrdən əlavə, diaqnoz əsasən infeksiya mənbəyini tapmağa və mikrobioloji testlərə əsaslanır:

• Qan əkilməsi
• Qan analizi – fibrinogen, Quick, PTT, kreatinin, elektrolitlər, laktat, CK, AST, amilaza, lipaza
• Qan qazları analizi

Ağır sepsis, aşağıdakı üç meyardan hamısının qarşılanması halında mövcuddur:

Ən azı birir olmalıdır:

• Mikrobioloji olaraq təsdiqlənmiş infeksiya
• Kliniki olaraq təsdiqlənmiş infeksiya
• Prokalsitonin > 2,0 µg/l

Ən azı iki meyar olmalıdır:

• Hipotermiya (< 36°C) və ya hipertermiya (> 38°C)
• Taxikardiya (> 90/dəqiqə)
• Taxipnoe (> 20/dəqiqə) və/və ya arteriyal pCO2 < 4,3 kPa (33 mmHg) və/və ya mexaniki ventilyasiya
• Leykositoz > 12.000/µl və ya leykopeniya < 4.000/µl və/və ya diferensial qan analizində sola meyillilik > 10% yetkin olmayan neytrofil (qamçı nüvəli)

Ən azı biri olmalıdır:

• Kəskin ensefalopatiya (şüur bulanıqlığı, narahatlıq, dezorientasiya, delirium)
• Trombositopeniya (trombositlər < 100.000/µl )
• Arterial hipoksemiya (paO2 < 10 kPa (75 mmHg))
• Arterial hipotoniya (sistolik arteriyal qan təzyiqi < 90 mmHg və ya ortalama arteriyal qan təzyiqi < 70 mmHg ən azı 1 saat ərzində, adekvat kompensasiya tədbirlərinə baxmayaraq )
• Renal disfunksiya (sidik ifrazı < 0,5 ml/kg/saat ən azı bir saat ərzində)
• Metabolik asidoz

Sepsisdə əhəmiyyətli proqnostik parametrlərə aşağıdakılar aiddir:

• Qan əkilməsi
• Arterial təzyiq – mümkün olduqda davamlı ölçmə, orta arterial təzyiq (MAP) ≥ 65 mmHg
• Mərkəzi venoz O2 doyumu
• MVT (mərkəzi venöz təzyiq) – > 8–12 mmHg
• Wedge təzyiq (PCWP = Pulmonary Capillary Wedge Pressure)
• Ağciyər ödemi
• Ağciyər funksiyası – pO2/FiO2 nisbəti
• Periferik müqavimət
• Böyrək funksiyası – kreatinin səviyyəsi
• Hb, hematokrit – > 24–30 % (Hb 8–10 g/dL)
• Sidik turşusu (Urea) – kreatinin səviyyəsi sabit qalarkən artım
• Damar daxili laxtalanma (DDL) – trombosit sayı
• Glasgow koma şkalası
• Qaraciyər funksiyası – bilirubin, AST, ALT, ALP, QQT
• Toxuma oksigenləşməsi – laktat
• Qlükoza
• Prokalsitonin

Sepsis xəstələri intensivist müalicə və monitorinq altında olmalıdırlar.

• Laktat səviyyəsinin ölçülməsi
• Qanın əkilməsi: antibakterial müalicədən əvvəl nümunələr götürülür, sonra geniş spektrli antibiotiklər başlanılır.
• Elektrolit məhlulları: hipotoniya və ya laktat səviyyəsinin 4 mmol/l-dən yuxarı olması hallarında (30 ml/kg bədən çəkisinə əsasən) verilir.

• Vasopressorlara başlanılması: əgər hipotoniya ilkin həcm infuziyasına cavab vermirsə, orta arterial təzyiqin (MAP) 65 mmHg-dən yuxarı olmasını təmin etmək üçün vasopressorlar verilir.
• Həcm və toxuma perfuziyasının yenidən qiymətləndirilməsi: Əgər ilkin həcm infuziyasından sonra davamlı hipotoniya və ya ilkin laktat səviyyəsi 4 mmol/l-dən yuxarı qalırsa, həcm statusu və toxuma perfuziyası (kapilyar dolum müddəti, nabız keyfiyyəti, dəri vəziyyəti, mərkəzi venöz təzyiq (MVT) ölçümü, ekokardioqrafiya və s.) yenidən qiymətləndirilir.

İlk üç saat ərzində ən azı 30 ml/kg bədən çəkisinə əsaslanan elektrolit məhlulları verilir. Daha sonra həcm infuziyası hemodinamik vəziyyətdən asılı olaraq tənzimlənir. 2012-ci il rəhbərliklərində qeyd olunan, müəyyən hədəflərə (məsələn, mərkəzi venöz təzyiqin 8–12 mmHg olması) əsaslanan erkən hədəf yönümlü terapiya (EGDT) artıq tələb olunmur, çünki yeni araşdırmalar onun təsirini təsdiqləyə bilməmişdir.

Antimikrobiyal terapiya, sepsik şok və ya ağır sepsis diaqnozu qoyulduqdan sonra mümkün qədər ilk saat ərzində başlanmalıdır.

• Qan kulturaları üçün nümunə: Ən azı periferik venadan 1 nümunə və hər bir damar kateterindən (48 saatdan artıq istifadə olunmuş) nümunələr götürülməlidir.
• Lazım olduqda digər kulturalar (sidik, yara səkreti, bronxial səkret və s.) də alınır.
• Empirik olaraq intravenöz geniş spektrli antibiotik və/və ya antimikotik/virostatik preparatlar verilir.
• Terapiya müddəti adətən 7–10 gün yetərlidir.
• Prokalsitonin səviyyələri, antimikrobiyal terapiyanın bitmə nöqtəsini müəyyən etməkdə faydalıdır

Ağır sepsis və ya sepsik şok zamanı elektrolit məhlullarının damar daxili infuziyası tövsiyə olunur.

• Lazım gəldikdə, əlavə olaraq insan albumini verilə bilər.
• Həcm infuziyası hemodinamik vəziyyət yaxşılaşana qədər davam etdirilir.
• Qiymətləndirmə üçün dinamik metodlar (məsələn, vurğu həcminin dəyişməsi) tətbiq olunur.

Məqsəd orta arterial təzyiqin 65 mmHg-dən yuxarı olmasını təmin etməkdir.

• Əsas vasopressor kimi noradrenalin istifadə olunur.
• Əgər kifayət qədər təsir göstərmirsə, əlavə olaraq vazopressin verilə bilər.
• Son çarə olaraq adrenalin tətbiq edilir.
• Dopamin artıq tövsiyə olunmur.
• Həcm və vasopressor infuziyası ilə kifayət qədər cavab alınmırsa, dobutamin düşünülə bilər.

• Aşağı dozalı hidrokortizon (200 mg/d i.v.) yalnız katexolaminə reaksiya verməyən septik şok hallarında istifadə olunur.
• Bu preparat antiinflamatuar təsir göstərir və vasopressor ehtiyacını azaldır.

• Eritrositar kütlə: hemoqlobin 7,0 g/dl-dən aşağı olduqda verilir (məqsəd hemoglobin səviyyəsinin 7,0–9,0 arasında olması).
• Təzə dondurulmuş plazma yalnız qanaxma və ya invaziv müdaxilələr zamanı istifadə olunur.
• Trombosit konsentratları: trombosit sayı 10.000/mm³-dən aşağı və ya yüksək qanaxma riski olan hallarda 20.000/mm³-dən aşağı olduqda tətbiq edilir.

Aktiv qanaxma, əməliyyat və ya invaziv prosedur zamanı trombosit sayı 50.000-dən yuxarı olmalıdır.

Analgeziya: yetərli anageziya təmin edilməlidir.

Sedasiya: xüsusilə ventilyasiya olunan xəstələrdə sedasiya minimuma endirilməli, lazım gəldikdə gündəlik fasilələr verilməlidir.

Qan Şəkərinin Nəzarəti:

• Qan şəkəri 180 mg/dl-dən yuxarı olduqda intravenöz insulin tətbiq olunur; məqsəd qanın 180 mg/dl-dən aşağı saxlanmasıdır.
• İlk stabilləşmə dövründə 1-2 saat interval ilə, daha sonra 4 saat interval ilə ölçülməlidir.

Böyrək funksiyasının dəstəklənməsi: sepsis səbəbli kəskin böyrək çatışmazlığı hallarında hemodializ və ya hemofiltrasiya tətbiq olunur.

Stress xora profilaktikası: qastrointestinal qanaxma riski olan hallarda, adətən proton pompa inhibitorları (PPI) təyin edilir.

Qidalanma:

• Həmişə parenteral qidalama yerinə enteral qidalama üstün tutulur.
• İlk günlər mümkün olduqda, aşağı kalorili qidalanma, intravenöz qlükoza və enteral qida ilə təmin olunur.

Bikarbonat: Yalnız pH dəyəri 7,15-dən aşağı olan metabolik asidoz hallarında istifadə olunur.

1. ↑ Schuster HP, Müller-Werdan U: Definition und Diagnose von Sepsis und Multiorganversagen in Sepsis und MODS, Springer Verlag Berlin Heidelberg (2005)
2. ↑ Mervyn S et al.: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
3. ↑ Epidemiologisches Bulletin, RKI, 9/2017
4. ↑ Arbeitsgruppe Sepsis der European Society of Intensive Care Medicine: Kriterienkatalog für die Diagnose der Sepsis bei der Deutschen Sepsis Gesellschaft e.V.
5. ↑ Surviving Sepsis Campaign (SSC) International Guidelines für Management of Sepsis and Septic Shock 2016, abgerufen am 09.07.2019