Sığorta fırıldaqçılığı

Sığorta fırıldağı sığortanın kommersiya fəaliyyəti kimi formalaşdığı dövrdən mövcuddur.^[4]

Müasir sığorta sənayesinin yaranmasından xeyli əvvəl belə, maddi qazanc məqsədilə törədilən cinayətlərin mövcudluğu tarixi mənbələrdə öz əksini tapmışdır. Qədim Roma dövrünə aid mənbələrdə mülkiyyətin qəsdən məhv edilməsi yolu ilə maddi fayda əldə edilməsinə işarə edən faktlar mövcuddur. Bu cür nümunələr sığorta fırıldağının tarixi köklərinin çox qədim dövrlərə gedib çıxdığını göstərir.

Sığorta fırıldaqlarının əsas motivi maliyyə qazancıdır.^[4] Sığorta müqavilələri həm sığortalı, həm də sığortaçı üçün sui-istifadə imkanları yarada bilər.

Amerika Sığorta Fırıldaqlarına Qarşı Koalisiyasının məlumatına görə, sığorta fırıldaqlarının səbəbləri müxtəlifdir, lakin əsasən tamahkarlıq və nəzarət mexanizmlərindəki boşluqlarla əlaqəlidir.^[5] Bu cür cinayətləri törədən şəxslər sığorta fırıldağını digər cinayət növləri ilə müqayisədə daha az riskli və daha gəlirli fəaliyyət kimi qiymətləndirə bilərlər.

Sığorta fırıldaqlarının bir hissəsi aşkar edilmədiyinə görə, onun cəmiyyətə vurduğu ümumi ziyanın dəqiq hesablanması çətindir.^[4] ABŞ-da Sığorta Fırıldaqlarına Qarşı Koalisiyanın hesablamalarına görə, 2006-cı ildə sığorta fırıldaqları nəticəsində təxminən 80 milyard ABŞ dolları itki qeydə alınmışdır. Sığorta Məlumatları İnstitutunun məlumatına əsasən, sığorta fırıldaqları əmlak və məsuliyyət sığortası sahəsində ümumi itkilərin təxminən 10%-ni təşkil edir.

Milli Səhiyyə Fırıldaqlarına Qarşı Assosiasiya ABŞ-da səhiyyə sahəsində xərclərin təxminən 3%-nin saxta fəaliyyətlərlə əlaqəli olduğunu və bunun illik 50 milyard dollardan artıq məbləğə bərabər olduğunu bildirir. FBI-nin məlumatına görə, səhiyyə sahəsi xaricindəki sığorta fırıldaqları ABŞ ailələri üçün sığorta haqlarının ildə orta hesabla 400–700 dollar artmasına səbəb olur.^[1]

Birləşmiş Krallıqda sığorta fırıldaqları nəticəsində illik itkilərin təxminən 1,5 milyard funt sterlinq olduğu, Kanadada isə şəxsi xəsarətlərlə bağlı sığorta fırıldaqlarının illik 500 milyon Kanada dollarına başa gəldiyi bildirilir. Hindistanda aparılan araşdırmalara əsasən, sığorta fırıldaqları bu ölkədə hər il milyardlarla ABŞ dolları həcmində iqtisadi zərər yaradır.

Sığorta fırıldaqları adətən iki əsas kateqoriyaya bölünür: ağır fırıldaq (hard fraud) və yüngül fırıldaq (soft fraud).^[6]

Ağır fırıldaq sığorta ödənişi almaq məqsədilə zərərin əvvəlcədən planlaşdırılması və ya tamamilə uydurulması ilə xarakterizə olunur. Bu cür hallara avtomobil toqquşmaları, nəqliyyat vasitəsinin oğurlanması və ya sığorta ilə əhatə olunan əmlakın qəsdən yandırılması daxildir.^[7] Bəzi hallarda ağır sığorta fırıldaqları mütəşəkkil cinayət qrupları tərəfindən həyata keçirilir və bu yolla milyonlarla dollar mənimsənilir.

Yüngül fırıldaq ağır fırıldaqla müqayisədə daha geniş yayılmışdır və bəzən oportunist fırıldaq adlandırılır.^[8] Bu fırıldaq növü əsasən real sığorta hadisəsi zamanı zərərin şişirdilməsi ilə bağlıdır. Məsələn, yol-nəqliyyat hadisəsi zamanı sığortalı şəxs faktiki zərərdən daha artıq itki barədə iddia irəli sürə bilər. Yüngül fırıldaq həmçinin yeni tibbi sığorta müqaviləsi bağlanarkən əvvəlki və ya mövcud xəstəliklərin gizlədilməsi və ya yanlış göstərilməsi yolu ilə daha aşağı sığorta haqqı əldə etmək məqsədilə də baş verə bilər.^[9]

Avtomobil sığortası sahəsində fırıldaq, şəxsin qanuni olaraq hüququ olmadığı halda sığorta şirkətindən maddi fayda əldə etməyə çalışması ilə baş verir.

Birləşmiş Krallığın Sığorta Tədqiqat Şurasının hesablamalarına görə, 1996-cı ildə avtomobil sığortası üzrə təqdim edilən iddiaların 21–36 faizi şübhəli fırıldaq əlamətləri daşımışdır.^[10]

Avtomobil sığortası şirkətlərini aldatmaq üçün istifadə olunan sxemlər mürəkkəblik və miqyas baxımından fərqlənir və həm fərdi, həm də təşkilatlanmış fəaliyyətləri əhatə edir.^[11]

Fırıldaqçı qruplar bəzən saxta yol-nəqliyyat qəzaları təşkil edir və ya real hadisələri şişirdərək əsassız sığorta ödənişləri almağa çalışırlar.^[12] Bu cür sxemlərə günahsız sürücünün avtomobili ilə qəsdən toqquşmanın yaradılması da daxil ola bilər.^[13]

Bəzi hallarda sığorta iddialarını təsdiqləyən qiymətləndiricilər də bu sxemlərdə iştirak edərək ödənişlərin həyata keçirilməsinə şərait yaradırlar.^[14] Birləşmiş Krallıqda Polis Rəhbərləri Assosiasiyasının məlumatına görə, 2009-cu ildə təxminən 30 min yol-nəqliyyat hadisəsi qəsdən təşkil edilmişdir.^[15]

Sığorta fırıldaqlarına piyada şəxsin qəsdən avtomobilin qarşısına atılması və sonradan guya aldığı xəsarətlərə görə kompensasiya tələb etməsi kimi hallar da daxildir.

Qəsdən təşkil edilmiş qəza sxemləri adətən üç səviyyədə həyata keçirilir. Yuxarı səviyyədə saxta iddialar irəli sürən hüquqşünaslar və uydurma diaqnozlar tərtib edən həkimlər dayanır. Orta səviyyədə “vasitəçilər” (cappers və runners) avtomobilləri və iştirakçıları təmin edir və iddiaları peşəkar strukturlara yönləndirirlər. Aşağı səviyyədə isə qəsdən qəzada iştirak etməyə razı olan şəxslər yer alır. Bu cür şəbəkələr çox vaxt mütəşəkkil cinayətkarlıq ilə əlaqəli olur.

Tarifdən yayınma hallarında nəqliyyat vasitəsinin sahibi avtomobili faktiki yaşadığı yerdən fərqli olaraq sığorta haqlarının daha ucuz olduğu ərazidə qeydiyyatdan keçirir.

Fırıldağın digər bir növü “frontinq” adlanır. Bu halda avtomobilin real əsas sürücüsü əvəzinə başqa bir şəxs (məsələn, gənc sürücü yerinə valideyn) əsas sürücü kimi göstərilir ki, nəticədə daha aşağı sığorta tarifi əldə edilsin.

Tibbi sığorta fırıldağı səhiyyə xidmətləri üzrə ödənişlərin edilməsinə və ya edilməməsinə təsir göstərən məlumatların qəsdən aldatma, gizlətmə və ya təhrif olunması ilə xarakterizə olunur. Bu cür fırıldaq həm sığortalı şəxslər, həm də xidmət göstərən provayderlər tərəfindən törədilə bilər.

Üzv fırıldağı sığorta hüququ olmayan şəxslər və ya onların asılı şəxsləri adından iddiaların irəli sürülməsi, qeydiyyat formalarında yalan məlumatların verilməsi, sığorta əhatə dairəsinə və ya sığorta haqqına təsir edə bilən əvvəlcədən mövcud xəstəliklərin gizlədilməsi, həmçinin əmək fəaliyyəti zamanı baş vermiş xəsarətlər barədə məlumatın açıqlanmaması kimi halları əhatə edir.

Provayder fırıldağı tibbi xidmət göstərən qurumlar tərəfindən təqdim edilən saxta iddiaları əhatə edir. Buraya göstərilməmiş xidmətlərə görə hesabların təqdim edilməsi, faktiki göstəriləndən daha yüksək səviyyəli xidmətlər üçün ödəniş tələb edilməsi, iddialarda yalan məlumatların verilməsi, eyni xidmət üçün bir neçə dəfə hesab təqdim olunması, tibbi baxımdan zəruri olmayan müalicə və ya cərrahi əməliyyatların icrası,^[16] eləcə də göstərilməmiş xidmətlərə görə ödəniş tələb olunması daxildir.^[17]

Provayderlər həmçinin tibbi cəhətdən zəruri olmayan, lakin faktiki göstərilmiş xidmətlərə görə də ödəniş tələb edə bilərlər. Bu sahədə istifadə edilən üsullara faktiki göstərilən xidmətdən daha bahalı xidmət üçün hesab təqdim olunmasını ifadə edən “up-coding”, göstərilməmiş xidmətlər üçün hesab kəsilməsi (“phantom billing”), eləcə də xəstəni müşayiət edən, lakin xidmət almayan ailə üzvləri və ya digər şəxslər üçün hesab təqdim edilməsi (“ganging”) daxildir.^[18]

Tibbi sığorta fırıldaqları Medicare kimi vergi hesabına maliyyələşdirilən proqramların resurslarını tükəndirir.^[19] Medicare və Medicaid kimi ictimai səhiyyə proqramları xidmətə görə ödəniş sisteminə əsaslandığı üçün fırıldaqçılığa daha açıq hesab olunur.^[18]

ABŞ-da 2017-ci ilə olan məlumata görə, ilkin mərhələdə təxminən 262 milyard dollar məbləğində tibbi sığorta iddiası rədd edilmişdir.^[20] Səhiyyə sistemləri isə səhvən rədd edilmiş, o cümlədən əvvəlcədən təsdiqlənmiş iddiaların ödənilməsini təmin etmək üçün hər il təxminən 20 milyard dollar xərcləyir.^[21]

Tibbi sığorta şirkətləri tərəfindən törədilən fırıldaq formalarına iddiaların əsassız rədd edilməsi, sığorta təminatının qanunsuz ləğvi və xəstəxana və həkimlərə ödənişlərin azaldılması daxildir.^[22][23]

Aşkar edildiyi halda, tibbi sığorta fırıldaqları mülki məsuliyyətə, cinayət cəzalarına və səhiyyə provayderinin lisenziyasına qarşı tədbirlərə səbəb ola bilər.^[24]

Həyat sığortası üzrə fırıldaqların əksəriyyəti müqavilə bağlanması mərhələsində baş verir və sağlamlıq vəziyyəti, gəlir və digər şəxsi məlumatların təhrif edilməsi yolu ilə daha ucuz sığorta haqqı əldə etməyə yönəlir. Sığorta dəyişikliklərinin onlayn və ya telefon vasitəsilə aparılması şəxsiyyət oğurluğunu bu sahədə imkan verən cinayətə çevirmişdir. Məsələn, oğurlanmış şəxsiyyət məlumatları istifadə olunaraq yeni faydalanan şəxsin əlavə edilməsi mümkündür.^[25]

Həyat sığortası fırıldaqlarına ölümün saxtalaşdırılması da daxildir. Bəzi hallarda fırıldaqçılar bir neçə ildən sonra “yaddaş itkisi” iddiası ilə yenidən üzə çıxırlar.^[26] Məsələn, Con Darvin işində keçmiş müəllim guya kanoe qəzasında həlak olmuş, ailəsi sığorta ödənişi almış, lakin beş il sonra onun sağ olduğu üzə çıxmışdır. Oxşar şəkildə, Böyük Britaniyanın keçmiş naziri Con Stounhaus 1974-cü ildə itkin düşmüş, lakin sonradan Avstraliyada başqa ad altında yaşadığı aşkar edilmişdir.^[27]

Müştərilərin risk barədə yanlış və ya aldadıcı məlumat verməsi nəticəsində sığorta şirkətləri sığorta haqqı gəlirlərini itirə bilər. Bu hal sığortalanan risklərin bütün növlərində baş verə bilər. Məsələn, işəgötürən əmək qabiliyyəti itirilməsi sığortası üçün müraciət edərkən işçilərin sayını, ümumi əmək haqqı fondunu və ya risk səviyyəsini az göstərərək real vəziyyətə uyğun olmayan aşağı tarif əldə edə bilər.^[28]

Əmlak sığortası üzrə fırıldaq sığortalı əmlakın bərpası və ya dəyişdirilməsi üçün tələb olunan məbləğdən artıq ödəniş almaq, yaxud qəsdən zərər vurmaq və ya əmlakı məhv etmək yolu ilə sığorta iddiası qaldırmaqdan ibarətdir. Ən geniş yayılmış formalar sığorta ilə əhatə olunmayan zərərin sığortalı hadisə kimi təqdim edilməsi və itkinin dəyərinin şişirdilməsidir.^[29]

Əmlak sığortası cinayətlərində çox vaxt qəsdən yanğın törədilməsi (arson) halları müşahidə olunur, çünki yanğının qəsdən törədildiyini sübut edən dəlillər məhz yanğın nəticəsində məhv ola bilər.^[30] ABŞ Yanğın Administrasiyasının məlumatına görə, 2006-cı ildə ABŞ-da təxminən 31 min yanğın qəsdən törədilmiş və 755 milyon dollar zərər qeydə alınmışdır.^[31]

Fırıldağın başqa bir forması həddindən artıq sığortalanmadır; bu zaman əmlak real dəyərindən daha yüksək məbləğə sığortalanır. Bu vəziyyətin qarşısını almaq çətindir və bəzən sığorta şirkətləri daha yüksək gəlir əldə etmək üçün buna təşviq də göstərə bilərlər.^[4]

İşsizlik sığortası üzrə fırıldaqlar həm işəgötürənlər, həm də işçilər tərəfindən törədilə bilər.^[2][23] İşəgötürən fırıldaqları işsizlik vergilərindən yayınmaq və ya saxta biznes strukturları yaradaraq saxta iddialar təqdim etmək formasında baş verir. İşçi fırıldaqları isə hüququ olmadığı halda müavinət almaq, işsiz olmadığı halda müraciət etmək və ya başqa şəxsin şəxsiyyət məlumatlarını istifadə edərək ödəniş tələb etmək hallarını əhatə edir.^[32]

2020-ci ildə COVID-19 pandemiyası dövründə ABŞ-da işsizlik sığortası üzrə fırıldaq hallarında ciddi artım qeydə alınmışdır.^[33]

• Insurance Information Institute. Insurance Information Institute.
• Coalition Against Insurance Fraud. Coalition Against Insurance Fraud
• National Health Care Anti-Fraud Association
• National Insurance Crime Bureau. National Insurance Crime Bureau.
• Insurance Bureau of Canada
• UK Insurance Fraud Bureau
• Insurance Research Council
• U.S. Fire Administration. United States Fire Administration.
• 2009 Florida report: Impacts of the Economy and Insurance Fraud
• California: Department of Insurance; Fraud: What is Insurance Fraud?
• UK Insurance Fraud Register