Plevral effuziya

Plevra mayesini təsnif etmək üçün müxtəlif üsullardan istifadə edilir. Bu üsullar plevra mayesini mənşəyinə və patofiziologiyasına görə ayırd edir.^[2]

Mayenin mənşəyinə görə:

• Seroz maye (hidrotoraks)
• Qan (hemotoraks)
• Xilus (xilotoraks)
• İrin (piotoraks və ya ampiyema)
• Sidik (sidik toraks)

Patofiziologiyasına görə:

• Transudativ plevral effuziya
• Eksudativ plevral effuziya
• Əsas səbəblərə görə

Transudativ plevral effuziyanın ən çox görülən səbəbləri ürək çatışmazlığı və qaraciyər sirrozudur.^[3][4][5] Sidikdə çoxlu miqdarda albuminin itirilməsi və nəticədə qanda albumin səviyyəsinin aşağı düşməsi, kolloid osmotik təzyiqin azalması ilə nəticələnən nefrotik sindrom plevral effuziyanın çox nadir rast gəlinən bir səbəbidir.^[6]

Əvvəllər ağciyər emboliyasının transudativ effuziyaya səbəb olduğu düşünülürdü. Lakin, son zamanlarda onun eksudativ olduğu sübut edilmişdir.^[7] Ağciyər emboliyasında eksudativ plevral effuziya mexanizmi çox güman ki, sitokinlərin və ya iltihab vasitəçilərinin (məsələn, damar endotelinin böyümə faktoru) ifrazı nəticəsində, ağciyərlərdə kapilyar keçiriciliyin artması ilə əlaqədar əmələ gəlir. Ağciyərin artıq interstisial mayesi visseral plevradan keçir və plevra boşluğunda toplanır.^[8]

Transudativ plevral effuziyanın əmələ gəlmə şərtlərinə aşağıdakılar aiddir:

• Xroniki ürək çatışmazlığı
• Qaraciyər sirrozu
• Şiddətli hipoalbuminemiya
• Nefrotik sindrom
• Kəskin atelektaz
• Miksedema (tiroid bezinin çatışmazlığı nəticəsində yaranan ağır xəstəlik)
• Peritoneal dializ
• Meigs sindromu
• Obstruktiv uropatiya
• Böyrək xəstəliyinin son mərhələsi

Plevral effuziyanın eksudativ olduğu müəyyən edildikdə, onun səbəbini müəyyən etmək üçün əlavə qiymətləndirmə aparılmalı və amilaza, qlükoza, pH və hüceyrə sayı ölçülməlidir.

• Qırmızı qan hüceyrələrinin sayı qanlı effuziya hallarında artır (məsələn, ürək əməliyyatı və ya qanın natamam boşaldılması səbəbindən hemotoraksdan sonra).
• Amilaza səviyyələri özofagus yırtığı, mədəaltı vəzi effuziyası və ya xərçəng hallarında yüksəlir.
• Xərçəng, bakterial infeksiyalar və ya romatoid plevritdə qlükoza azalır.
• Empiemada və xərçəngdə pH aşağıdır (<7.2) aşağı olur.

Xərçəngdən şübhələnildiyi hallarda, plevral maye sitoloji müayinəyə göndərilir. Sitologiyanın cavabının mənfi olduğu hallarda isə xərçəngdən şübhələrin tam aradan qaldırılması üçün torakoskopiya, ya da plevranın iynə biopsiyası tətbiq edilə bilər.^[9]

Eksudativ plevral effuziyanın ən çox görülən səbəbləri bakterial pnevmoniya, xərçəng (ağciyər xərçəngi, döş xərçəngi və bütün bədxassəli plevral efüzyonların təxminən 75%-ni törədən limfoma), viral infeksiya və ağciyər emboliyasıdır.

Ürək əməliyyatının nəticəsində də eksudativ plevral effuziya yarana bilər. Əməliyyatdan sonra qanın boşluqdan tamamilə çıxarılmaması eksudativ plevral effuziyaya səbəb olan iltihab əmələ gətirir.

Eksudativ plevral effuziyanın yaranma səbəbləri:

• Pnevmoniya səbəbiylə parapnevmonik efüzyon
• Bədxassəli şiş (ağciyər xərçəngi və ya başqa yerlərdən plevraya metastazlar)
• İnfeksiya (bakterial pnevmoniya nəticəsində yaranan ampiyema)
• Zədə
• Ağciyər infarktı
• Ağciyər emboliyası
• Otoimmün pozğunluqlar
• Pankreatit
• Qida borusunun yırtılması (Boerhaave sindromu)
• Romatoid plevrit
• Dərmanların səbəb olduğu lupus

Plevral effuziyanın digər səbəbləri arasında vərəm (plevra mayesinin ləkələri turşuya davamlı basillər üçün nadir hallarda müsbət olsa da, bəzi inkişaf etməkdə olan ölkələrdə plevral effuziyanın ən çox yayılmış səbəbidir), sistemik lupus eritematosus, qanaxma (döş qəfəsi travması nəticəsində), mayenin zədələnməsi və tez-tez baş verən maye xorası aid edilir.

Daha az rast gəlinən səbəblərə özofaqus yırtığı və ya pankreas xəstəliyi, qarındaxili abseslər, revmatoid artrit, asbest plevral efüzyon, mezotelyoma, Meigs sindromu (yumurtalıqların xoşxassəli şişi nəticəsində yaranan astsit və plevral effuziya) və yumurtalıq hipertimulyasiyası sindromu daxildir.

Plevral maye yığılması həmçinin tibbi və ya cərrahi müdaxilələr nəticəsində də yarana bilər. Bunlara dərman istifadəsi (plevral maye adətən eozinofildir), koronar arteriyanın şuntlanması, qarın cərrahiyası, endoskopik varikoz skleroterapiyası, şüa terapiyası, qaraciyər və ya ağciyər transplantasiyası, hidrosefaliya müalicəsi üçün ventrikulyar şuntun yerləşdirilməsi, tunel və ya tunelsiz mərkəzi venoz kateterin quraşdırılması daxildir.

Plevral effuziyanın diaqnozunun qoyulması üçün əvvəlcə xəstəliyin tibbi tarixinə baxılır. Fiziki müayinələr aparılır və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası edilir.^[10]

Yığılmış maye 300 ml-dən çox olduqda aşağıdakı klinik əlamətlər özünü göstərir:

• Zədələnmiş tərəfdə sinə hərəkətinin azalması,
• Maye üzərində perkussiya zəifləməsi,
• Zədələnmiş tərəfdə tənəffüs səslərinin azalması,
• Vokal rezonans və sərbəst nəfəs hərəkətlərinin azalması.^[11]

Ağciyərin sıxıldığı hissələrdə və effuziya üzərində bronxial nəfəs səsləri və eqofoniya yaranır. Böyük effuziyalar traxeyanın effuziyadan kənara çıxmasına səbəb ola bilər.

Müalicənin seçilməsi və gedişatı plevral effuziyanın yaranma səbəbindən asılı olaraq dəyişir.

Mayenin çıxarılması üçün əksər hallarda terapevtik aspirasiya kifayət edir. Lakin, böyük miqdarlı effuziyaların olması qabırğaarası drenajın qoyulmasına ehtiyac yaradır. Drenaj boruları ilə işləyərkən onların tıxanmamasını təmin etmək vacibdir. Belə ki, tıxanmış drenaj borusunun istifadəsi bədənin davamlı maye istehsalı (effuziya) səbəbindən, drenaj borusu çıxarıldıqdan sonra bir qədər mayenin qalmasına səbəb olacaqdır. Bu maye isə, öz növbəsində, mayedən kollapsa uğramış ağciyər səbəbiylə hipoksiya və ya çapıq meydana gəldiyi təqdirdə fibrotoraks kimi ağırlaşmalara səbəb ola bilər.^[12]

Təkrarlanan effuziyalar kimyəvi (talk, bleomisin, tetrasiklin/doksisiklin) və ya cərrahi plevrodez vasitəsilə müalicə olunur.

30% halda plevrodez uğursuz olur və belə hallarda alternativ PleurX plevra kateterinin və ya Aspira drenaj kateterinin qoyulması üsullarından istifadə olunur.^[13] Bu, birtərəfli klapanlı 15Fr sinə borusudur. Hər gün xəstə və ya tibb işçisi onu sadə vakuum borusuna bağlayır və gündəlik təkrarlana bilən 600-1000 ml maye çıxarır. İstifadə edilmədikdə boru bağlı saxlanmalıdır. Bu, xəstələrin xəstəxanadan kənarda qalmasına imkan verir.^[14] Bədxassəli plevral effuziyalı xəstələrdə bu tədbir göstəriş olduqda kemoterapinin davam etdirilməsinə imkan verir. Tipik olaraq, boru təxminən 30 gün yerində qalır və sonra boşluq spontan plevrodezə məruz qaldıqda çıxarılır.^[15]